Nederland en Duitsland mijlenver uit elkaar met medicinale cannabis

Een verslag van een opleidingsdag op 20 maart 2021 over “De toepassing en basis over behandeling met medicijnen gebaseerd op cannabis”. Daarbij bespreek ik via enkele highlights van iedere sessie de huidige staat van Duitsland met betrekking tot medicinale cannabis. Nederland en Duitsland liggen mijlenver uit elkaar op dit gebied. Kan Nederland dit inhalen? We bekijken de huidige Nederlandse situatie en de situatie op korte termijn.

Een opleidingsdag over medicinale cannabis in Duitsland

Afgelopen weekeinde heb ik deelgenomen aan een opleidingsdag voor zorgprofessionals in Duitsland. Artsen, apothekers en andere zorgprofessionals zijn verplicht opleidingen te volgen om hun bevoegdheid te behouden. In dit kader worden opleidingsdagen georganiseerd, met een druk schema en een heleboel informatie. Deelnemers krijgen naderhand een certificaat van deelname en een overzicht met het aantal studiepunten per onderdeel die zijn behaald.

Mijn moeder ging als Duitse arts (Gynaecologie) tenminste 10 weekend dagen per jaar op pad. Voor mij dit keer een unieke gelegenheid, aangezien de opleiding online werd gehouden in verband met Covid-19 maatregelen. Daardoor was de opleiding gratis (gesponsord) en wereldwijd te volgen, mits je de Duitse taal machtig bent. Verder is het gebruikelijk dat je via een registratienummer als zorgprofessional kunt deelnemen, ook die restrictie was dit keer achterwege gelaten.

Per toeval kwam ik op donderdagavond de inschrijvingspagina tegen voor de opleidingsdag op zaterdag en heb me ingeschreven. Een goede zet! Veel onderwerpen waren bekend, maar niet altijd helemaal de technische achtergrond beschikbaar in de reguliere beschrijvingen. Zoals: hoe werkt de CB1 receptor, chemisch? Welke zouten hebben (welk) effect op deze receptor? (Calcium, Kalium; beïnvloedt instroom, uitstroom). Wat is de CB3 receptor? (Een receptor die én met een cannabinoïden interactie kan hebben én andere stoffen)

Opzet opleidingsdag door IACM

Deze opleidingsdag organiseerde de International Association for Cannabinoid Medicines (IACM). De IACM is door Dr. med. Franjo Grotenhermen mede opgericht, hij heeft samen met Dr. med. Katrin Müller-Vahl deze dag opgezet. De opleiding is een instap in de medicinale cannabiswereld. In de tabel hieronder zie je een overzicht van de verschillende sprekers en diens onderwerpen – een duidelijke sterrencast.

SpecialistCategorieOnderwerp
Dr. pharm. Manfred Fankhauser Apotheker (Zwitserland)Grondbeginselen CannabistherapieEen kort historisch overzicht van cannabis in de therapeutische toepassing
Dr. med. Franjo Grotenhermen Arts (Duitsland)Grondbeginselen CannabistherapieCannabis en diens inhoudelijke samenstelling
(Prof.) Dr. Raphael Mechoulam Biochemicus (Israël)Grondbeginselen CannabistherapieTwee mijlpalen, de ontdekking van THC en het endocannabinoïdensysteem
Univ. Prof. Dr. Beat Lutz Celbioloog (Duitsland)Grondbeginselen CannabistherapieHet endocannabinoïdensysteem – een systeem voor het beheersen van stress
Prof. Dr. med. Dr. Joachim Nadstawek Pijnspecialist (Duitsland)Toepassingsgebieden voor cannabisToepassingen van medicijnen op basis van cannabis in de behandeling van pijn en pijnbestrijding
Dr. med. Kirsten Müller-Vahl Psychiater (Duitsland)Toepassingsgebieden voor cannabisToepassingen van medicijnen op basis van cannabis in de psychiatrie
Dr. med. Knud Gastmeier Palliatieve zorgspecialist (Duitsland)Toepassingsgebieden voor cannabisToepassingen van medicijnen op basis van cannabis in de palliatieve zorg
Prim. Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc Leerstoelhouder anesthesie, intensivisten, trauma, interdisciplinaire pijnbestrijding en palliatieve zorg (Oostenrijk)Toepassingsgebieden voor cannabisToepassingen van medicijnen op basis van cannabis in de behandeling van kanker
Prof. Dr. med. Sven Gottschling Specialist levensbeperkende ziektebeelden (Duitsland)Toepassingsgebieden voor cannabisToepassingen van medicijnen op basis van cannabis in de kindergeneeskunde
Dr. Oliver Tolmein Advocaat (Duitsland)Wet- en regelgeving in Duitsland voor patiëntenAanvragen van vergoedingen voor cannabismedicatie en beroepsprocedure
Sebastian Glathe Advocaat (Duitsland)Wet- en regelgeving in Duitsland voor patiëntenCannabis in het verkeer als patiënt die cannabismedicijnen neemt
Dr. Thorsten Tuschy Apotheker (Duitsland)Medicijnen met cannabis als ingrediënt in de apotheekEen overzicht van de verschillende medicijnen op basis van cannabis in de apotheek (2021)
Dennis Stracke PhD Apotheker (Duitsland)Medicijnen met cannabis als ingrediënt in de apotheekBereiding van receptuurgeneesmiddelen op basis van cannabis
Florian Heimann Apotheker (Duitsland)Medicijnen met cannabis als ingrediënt in de apotheekMedicinale cannabis, meer dan THC en CBD – het entourage effect uitgelegd
Dr. med. Franjo Grotenhermen Arts (privékliniek)(Duitsland)Praktische toepassingenFarmacokinetiek (hoe werkt cannabis in het lichaam) en varianten van toediening
Dr. med. Kirsten Müller-Vahl Psychiater (Duitsland)Praktische toepassingenAcute en lange termijn bijwerkingen
Dr. med. Franjo GrotenhermenArts (privékliniek)(Duitsland)Praktische toepassingenInteracties met andere medicijnen
Dr. med. Kirsten Müller-Vahl Psychiater (Duitsland)Praktische toepassingenHet kiezen van een geschikte medicijnvorm
Dr. med. Sylvia Mieke (Huisarts)
Dr. Thorsten Tuschy (Apotheker)
Dr. med. Kirsten Müller-Vahl (Psychiater)
Dr. med. Franjo Grotenhermen (Arts)
‘Mijn eerste patiënt’ (als zorg- of hulpverlener)Een open groepsgesprek over ‘mijn eerste patiënt’; een interdisciplinair gesprek en uitwisseling over toepassing, bereiding en verstrekking van op cannabis gebaseerde medicijnen
Programma van medicinale cannabis opleidingsdag

Het format beviel me goed, de presentaties waren vooraf opgenomen, ongeveer 15 minuten per sessie. Vragen werden per categorie gebundeld. Soms waren alle sprekers beschikbaar, niet altijd. Bijna alle vragen zijn behandeld, waarvoor petje af voor de organisatie, om duidelijk een overlap in sprekers en diens kennis bijeen te krijgen. Met een programma van 09:00 tot 18:30 een volle dag. Aansluitend is er nog een workshop gepland geweest voor in de avonduren. Deze heb ik niet gevolgd.

Medicinale cannabis besproken door Duitse artsen en apothekers

In de volgende paragrafen ga ik in op de verschillende categoriëen.

Grondbeginselen Cannabistherapie

In de stukken over de grondbeginselen wordt stilgestaan bij de rol van cannabis als therapeutisch middel in de medicijnen. De voornaamste take-aways zijn het verschuiven van het toepassen van delen van de plant; de plant zaden en steel voor touw/garen is in Europa de voornaamste inzet geweest. Pas bij het ‘overwaaien’ van de kennis vanuit Azië is de bloemtop op medicinale waarde geschat.

Overige informatie is voornamelijk verplichte kost voor iedereen die nog geen kennis heeft van de cannabisplant in inderactie met het lichaam. De manier van analyseren en de aanpak van Dr. Mechoulam, Cannabinoïden, Terpenen en andere werkzame stoffen, het endocannabinoïdensysteem en diens functies.

Toepassingsgebieden voor cannabis

Helaas kan er over dit onderdeel door Suspcore medewerkers weinig inhoudelijks verteld worden. Deze sectie gaat voornamelijk over lopend onderzoek en resultaten van therapie van cannabis bij ziektebeelden. Hier mogen we geen uitspraken over doen zonder medische kwalificatie.

De algemene opbouw van deze sessies is wel vergelijkbaar: een professor of belangrijk onderzoekend en praktiserend arts beschrijft huidige onderzoeksresultaten. Deze resultaten zijn van eigen afdeling of leerstoel, belangrijke onderzoeken wereldwijd en/of meta onderzoek. Vaak worden historische misvattingen en verkeerde interpretaties rechtgezet.

Daarna volgt een blok met patiëntbeschrijvingen, de baseline van de intake, klachtomschrijving(en), behandelingsmethode inclusief dosering en toedieningsmethode (niet welk type, soort cannabis helaas). Aansluitend de resultaten van de behandeling en mogelijke toekomstscenario’s voor de patiënt.

Misschien is het verstandig om even een kleine toelichting te geven op wetenschappelijk werk en diens status. Hoe meer bewijs er is, hoe groter de onderzoeksgroepen zijn. Het hoogst haalbare is een grote groep (N>1000) deelnemers die in een dubbelblinde test deelnemen. Dubbelblind betekent noch de artsen/behandelaars noch de patiënten weten wie een placebo of een product met werking krijgt.

Verder zijn er nog onderzoeken met een beschrijving ‘In Vitro’, ‘In Vivo’, ‘In Situ’ en ‘In Silico’. De volgorde is voor klassiek onderzoek: In Vitro, In Vivo en afsluitend In Situ.

In Vitro betekent in glas, zoals een petrischaaltje, reageerbuis of andere beschermende houder die menselijke cellen bevatten. Daarmee wordt gekeken of er een reactie is tussen cellen en toegevoegd stofje, een medicijn.

In Vivo is het toepassen van het stofje in een levend model, vrijwel altijd een proefdier. Soms wordt er menselijk materiaal per operatie in het proefdier ingebracht.

In Situ betekent dat het medicijn onderzocht wordt in mensen. Tenminste vier verschillende proefronden worden toegepast, waarbij de toepassing precieser en de onderzoeksgroep groter wordt.

Als laatste is er In Silico, een recente vorm van onderzoek waarbij er geen mensen of dieren aan te pas komen, er wordt gesimuleerd met computers en computermodellen van het lichaam. We noemen dit als laatste, maar de toepassing is tegenwoordig nog vaak voor In Vitro onderzoek,

Wanneer onderzoek succesvol in grote groepen is toegepast, kan een nieuw medicijn worden toegelaten. Maar hoe zit dat voor medicinale cannabis een, historisch gezien, kruid dat de mens ondersteunt volgens duizenden jaren geschreven historie?

Dat wordt, in Nederland en Duitsland geregeld met vaste beschrijvingen van behandelingswijzen. Behandelingswijzen hebben weer een relatie met het toepassingsgebied, bijvoorbeeld ouderenzorg of vrouwenheelkunde (gynaecologie). Het wetenschappelijk kennisdomein beschrijft dan het of de toepassingsgebied(en) en die omvattende behandelingswijze.

Zodoende, als het kennisdomein een kruidenbehandeling niet heeft opgenomen via de toepassingsgebieden, moet daar onderzoek naar gedaan worden of dit nuttig is. Soms hoeft er maar een klein onderzoek gedaan te worden als een soortgelijke behandeling al een plek heeft in een ander kennisdomein. Die kennisdomeinen delen dan tenminste één behandelingswijze.

Wet- en regelgeving in Duitsland voor patiënten

Het volgende blok kennnis beschrijft omstandigheden en huidige beperkingen in de Duitse wet en uitvoering.

Vergoedingen door zorgverzekeraars schoorvoetend toegekend

Volgens Dr. Oliver Tolmein is het overnemen van kosten of nog beter het opnemen van cannabis in de standaardlijst van vergoede medicijnen uitdagend. De verzekeraars proberen dit zo lang mogelijk uit te stellen en meerdere rechtszaken zijn gevoerd in de afgelopen jaren door patiënten.

Dit is zelfs zo ver gegaan, dat een jongen onder de 18 geen vergoeding zou krijgen. Hij zou enkel mogen kiezen uit de standaardlijsten, waaronder zware pijnstilling en antidepressiva. Met cannabis zou het lichaam deze beide producten niet of nauwelijks nodig hebben. Daarnaast zijn de kosten lager voor cannabis ten opzichte van de standaardlijstmedicamenten.

Met zicht op een uitspraak bij de hoge raad, waarbij de verzekeraar in de twee eerdere ronden verloren had en moest vergoeden, is gesetteld. Daardoor is de zitting afgeblazen en een mogelijke precedentzaak voorkomen.

Voor de meeste Duitse deelstaten geldt dat zij cannabis vergoed willen zien. Tot nu toe wordt dat niet harder getoetst vanuit de deelstaat bij de verzekeraar. Veel patiënten betalen daarom dan ook de medicatie uit eigen zak.

Verkeer en medicinale cannabis in Duitsland

Rondom verkeersdeelname is er net als in Nederland een moeilijke situatie in Duitsland. Voor beide landen geldt dat er een speekseltest (soms een okselzweet test) wordt toegepast als drugsdetectie test door de lokale- en verkeerspolitie. Politie is in Duitsland opgesplitst in specifieke afdelingen met meer of minder bevoegdheden per discipline. De vaste Tatort Krimi kijker weet dat ‘Schimanski’ van de Kriminal Polizei is, deze rechercheurs hebben heel andere taken, verantwoordelijkheden en opsporingsbevoegdheden dan bijvoorbeeld de verkeerspolitie.

Zo is het dus mogelijk dat de verkeerspolitie een routinematige controle houdt, dat kan op belangrijke wegen (Autobahn en Bundesstraße) en bijvoorbeeld bij grensovergangen. Daarbij worden de conditie van voertuig en bestuurder beoordeeld.

Advocaat Sebastian Glathe is werkzaam in de regio Baden-Württemberg. Deze regio kent problemen met verontreinigde cannabis waardoor de controles in de afgelopen tijd zijn opgevoerd. Zijn cliënten zijn dan regelmatig het spreekwoordelijke haasje; een patiënt die medicinaal cannabis toepast op doktersvoorschrift is redelijk vogelvrij in eerste instantie. Hij heeft enkele tips over hoe je je kunt opstellen, maar eerst een beetje achtergrondinformatie over verkeer en rijvaardigheid in Duitsland.

Anders dan in Nederland is er voor iedere deelnemer aan het Duitse verkeer een puntensysteem; bij teveel punten raak je (tijdelijk) je rijbewijs kwijt. Punten vervallen wel na verloop van tijd, maar sommige soorten blijven, bij ernstige overtredingen. Als Nederlandse (of buitenlandse bestuurder in het algemeen) moet je ook opletten; ben je grensganger en woon je in Duitsland kan ook jouw rijbewijs ingevorderd worden bij teveel punten. Wordt het rijbewijs niet ingevorderd, kun je desondanks een rijontzegging krijgen. Ga je alsnog achter het stuur dan in Duitsland, kun je een gevangenisstraf riskeren en tenminste een flinke boete. U bent dus gewaarschuwd!

Dan nu, een (routinematige) aanhouding met controle op cannabinoïden en iemand heeft op doktersrecept cannabis tot zich genomen. Wat gebeurt er dan? Wanneer iemand volledig meewerkt en alle informatie deelt die hij of zij heeft, is volgens de letter van de wet in 2021 iemand in overtreding en heeft bekend op gebied van deze overtreding.

Dit is ernstig te noemen; dit valt in de categorie moedwillig de wet overtreden. Moedwillig wordt zwaarder bestraft dan bijvoorbeeld onwetend of onbezonnen. Hoe is dan de patiënt het beste rechtsgeldig beschermd? Door mee te werken op minimale basis en specifiek te antwoorden op vragen van de onderzoekende diender. Dat is technisch gezien de enige manier waarop een patiënt terecht ingeschaald wordt en iemand kans heeft op rechtstreekse vrijspraak, geen veroordeling of seponering.

Deze twee inhoudelijke punten moeten gevolgd worden:

  • Het papierwerk is op orde
  • De staande gehoudene zegt zo min mogelijk

Qua papierwerk is het overzichtelijk maar uitgebreider dan in Nederland. De bestuurder van een voertuig hoeft niet de eigenaar te zijn; eigendomspapieren staan los van de bestuurder. De bestuurder wordt gehouden aan de plicht een deugdelijk voertuig te kiezen voor een rit, ongeacht van wie deze is. Zodoende moet de staande gehoudene de volgende papieren (pasjes) kunnen tonen:

  • EU rijbewijs (voorzien van juiste voertuigcode/klasse) dat nog geldig is of vervangend gelijkwaardig document
  • Voertuigpapieren welke de eigenaar beschrijven incl. geldig verzekeringsbewijs
  • Keuringsbewijs en eventuele ijkingspapieren voorzien van Voertuig Identificatie Nummer(s), beide ook geldig
  • Patiëntenpas inclusief doktersverklaring, beiden geldig en voorzien van datum/geldigheidsduur

Advocaat Sebastian Glathe meldt dat zijn cliënten regelmatig een aanpak van open en eerlijke communicatie hebben gekozen. Een routinematige controle gaat vaak gepaard met een dialoog die luchtig en open is; de gecontroleerde wil namelijk graag snel weer verder op pad.

Dat iedere uitspraak of uiting tegen een ambtenaar als bewijs gebruikt kan worden, dat realiseert men zich niet snel. Voor ambtenaren is het gesprek en de houding dan ook een ijking om verdere onderzoeken mogelijkerwijs te starten. Zo min mogelijk zeggen valt misschien buiten het gemiddelde gedrag, maar men is niet verplicht om hier meer dan het minimum te doen.

Het cruciale verschil in benadering tussen patiënten en reguliere consumenten van cannabis zit in de definitie van ‘Drogen’ en ‘Medizin’. Een ambtenaar in functie zal een controlevraag stellen of de bestuurder alcohol of drugs geconsumeerd heeft. De patiënt zal op deze vragen ‘Nee’ moeten antwoorden. Immers, de cannabis is een medicijn en geen product waarbij een roes opgezocht wordt als recreatie.

Dit voelt, net als weinig converseren, heel tegennatuurlijk, maar is feitelijk de waarheid. Zolang er dus geen aanleiding is voor een ambtenaar om een vervolgonderzoek te doen, zal een routinematige controle hooguit een alcohol blaastest opleveren.

Aanleidingen voor vervolgonderzoek zijn opvallend rijgedrag, beschadigingen aan een auto, positieve uitingen over alcohol of drugsgebruik, meldingen over speciale medicatie, aanwezige (lege) alcoholische verpakkingen, opmerkelijke geur. Een patiënt overhandigt derhalve de patiëntenpas en doktersverklaring wanneer er om gevraagd wordt en niet eerder.

Medicijnen met cannabis als ingrediënt in de apotheek

Praktische toepassingen

In dit onderdeel moeten we wederom ons strikt houden aan de regels – bij Supscore zijn we geen arts en mogen we geen medische adviezen geven. Dus doen we dat ook niet en beperken we de verslaglegging tot globale lijnen zodat medische professionals begrijpen welke actie qua kennisvergaring nodig is.

Farmacokinetiek (hoe werkt cannabis in het lichaam) en varianten van toediening

Acute en lange termijn bijwerkingen

Interacties met andere medicijnen

Het kiezen van een geschikte medicijnvorm

‘Mijn eerste patiënt’ (als zorg- of hulpverlener)

Dit ‘ronde tafel gesprek’ was heel open, over ieders ervaring met een eerste patiënt. Houvast kwam voornamelijk uit verkennend werk vanuit de gehele wereld en een voorzichtige aanpak. Dr. Ethan Russo heeft het als volgt samengevat: “Start low, go slow, stay low”. Oftewel, laaggedoseerd beginnen, langzaam opbouwen en zo laag mogelijk blijven.

Ondertussen hebben de meeste artsen meer ervaring, maar deze groep benadrukte nogmaals het belang van het behandeladagium: “Start low, go slow, stay low.” Door iets meer tijd te nemen voor het ontdekken van de ondergrens van werkingsniveau (ingenomen aantal mg THC en/of andere cannabinoïden), voorkom je een stijgende ondergrens (ongevoeligheid, je hebt steeds meer nodig).

Dr. med. Franjo Grotenhermen noemt dat patiënten, zeker bij cannabistoppen roken, gevoelig zijn voor te hoog doseren. Ze willen vooral niet te weinig doseren en daardoor blijkbaar schuift de ondergrens steeds iets op. Hij noemde succes bij meerdere patiënten die tot aan meerdere jaren lang een gelijke dosering nemen en geen verhoging nodig hebben.